应充分利用中医药多途径

应充分利用中医药多途径

应充分利用中医药多途径、多靶点、多层次的整合效应,增强CRF的临床疗效

      体液内各种毒性物质的蓄积是引起尿毒症各种症状及生化异常的主要原因。目前已知尿毒症患者体液内约有200多种物质的浓度比正常高,一般认为可能具有尿毒症毒性作用的物质约有20余种。尿毒症毒性物质一般分为小分子、中分子和大分子三大类。 运用血透或腹透固然可清解部分毒性物质,然而却发现长期血透的病人又会产生出新的毒性物质来,甚至形成使病情恶化的加剧因素甚或其它各种并发症。比如,β2 微球蛋白可引起全身淀粉样变,使关节 、肌肉及某些内脏受到损害。β2 微球蛋白的这种升高在长期血透病人中较多见,而腹膜透析(CAPD)病人中较少;肾小球滤过率(CRF)病人由于大量肾单位丧失功能,肾小球滤过率(GFR)已变得很低,滤过的钠量绝对减少,超过了肾小管钠的再吸收,处在这种球管失横的情况下,若摄入钠量超过排出钠量,就很容易引起钠潴留。其临床表现主要表现为血容量和细胞外液增多引起的水肿、 fvb 高血压和心力衰竭。此时如果这是用维持血液透析治疗的方法便能排除多余的细胞外液并进行饮食限制以防细胞外液的重新过多蓄积,则可扭转病情。然而,控制高血压后,可能随之而来的是肾小球滤过率(GFR)的下降和残存排泄功能的消失。

     另外透析和肾移植法存在不适合人群;肾移植后排异反应难以避免;患者需终身服用抗排斥药等等。尤其更为主要的是,这些治疗方法和手段根本没有改善软组织微循环,清除氧自由基,更做不到增加超氧化岐化酶,防止脂质过氧化物,改善肾脏微循环,扩张肾血管,增加对残存肾单位的供氧,增加受损肾单位的新陈代谢,防止微血栓的形成,阻止肾脏纤维化。消除免疫复合物,改变肾小球病理结构,从根本上保护肾小球正常不受损害。据此可知,在西医的治疗方法下,肾病患者的病情一旦发展到肾脏纤维化启动期以后,就很难再完全康复,虽然经过治疗能够暂时使血肌酐、尿素氮等指标降下来,但由于无法阻止肾脏纤维化的进程,大量肾单位还在不停地纤维化,有效肾单位仍在减少,所以,病情还会反复发作。发展为终末期肾衰只是个时间问题。

     然而作为祖国传统医药学的继承与传播者的我却赞成这样的观点:“不能因为有了血液透析和肾脏移植这些消耗人力、物力、时间,并且只有少数人用得上的方法,而影响了我们致力于肾脏病学其他重要方面的研究热情和减少了研究时间”。所以,几十年来,坚持不懈地对CRF这个复杂的难题进行了理论探索与临床实践,从对多例CRF患者的治疗过程中,探视出以下几个问题并从中得出一些感悟,现分享给大家,以便批评指正。

     首先,在我所著的湿热症的证治的章节中所阐述(提出)的“湿热伤肾”、“慢性肾脏病并非仅肾虚”即“肾有实证”论治肾脏病的学术理论思想。

     中医界长期以来形成的一种传统观点:慢性肾脏病即是肾虚。受这种观点的支配,治疗慢性肾脏病大多以补肾为主,其间有以本虚标实立论者,扶正固本仍是其主要治法。这种以慢性肾脏病为肾虚的观点显然是受了古代医家“肾主虚”论的缚之,把中医理论的肾与现代医学的肾脏等同起来。从临床表现看,慢性肾脏病确实会出现一些虚弱症状,如面色苍白或萎黄、神疲乏力、腰膝酸软等,但虚弱症状的出现并不等于其病的本质是虚,任何一种症状的出现都可能存在虚实两方面的原因,正所谓“大实若赢状,至虚有盛候”,症状和病的本质存在着不一致性。换言之,慢性肾脏病的本质决仅非虚证,而是以邪实多见,多湿热多瘀血。针对这一观点,在临床实践中,我通常主张祛邪治病,邪去正安、正复,采取热郁者清透,湿阻者芳化,热郁伤阴者,宣透同时不忘甘寒育阴;遇及到湿热内蕴、日久波及血分的证候,每以清化湿热、凉血化瘀等。

      其次,CRF的病机错综复杂,虚实并见,阴阳失调,寒热交错,病位广泛,可涉及五脏和胃、肠、三焦等多个脏腑。其中脾肾衰败,湿浊水毒潴留是病机的关键。由于脾肾衰败,二便失司,尿素氨、肌肝等代谢产物潴留体内,气化严重障碍,浊阴不泄,或上犯脾胃,或上蒙蔽心窍,或惹动肝风,或入营血,或水气凌心犯肺,从而显示种种危象。

     1、再就拿脾、胃、肠来说

    ①胃居中焦,譬如一釜,肾在下焦,好似一火。欲得釜中食熟,有赖肾阳之温,此所谓“火可暖土”,常人多知。然肾阴不足,虚火上冲,煎熬胃液,也可致摄纳失权,临床多易忽视,此所谓“邪火不杀谷”。何谓“邪火”?生理之火为少火,病理之火即为邪火。相火蛰伏,赖三焦以温煦周身,此时为“少火”;一旦不安其位,冲逆犯上,即为“邪火” 。封髓丹可降相火、纳元气于肾,故以之为主方,佐以木瓜、甘草酸甘滋阴,党参、大枣甘温益气,竹茹清热和胃。

      ②就有医者根据“诸湿肿满皆属于脾”、“脾胃为生化之源”、“中运为升降之枢”以及五脏相关等理论,结合临床所见,十分强调脾胃和气机升降在CRF发病中的意义。

     尿毒症患者常以呕恶口粘纳呆、便秘或便溏等脾胃功能紊乱为突出表现。消化系统症状的轻重与肾功能损害程度及血中氨质水平高低变化基本上一致,这是肾气衰惫,病及于脾的结果。

      湿浊内停,干于脾胃,影响胃纳脾运升清降浊功能,继之波及他赃,变证从生。另一方面,由于脾气虚衰,生化不及,而致气血双亏,血浆蛋白及血红蛋白下降,枢机滞塞则清阳不升,浊阴不降而致溲闭哕逆,腹满填胀,多属于气虚而闭的升降失衡。再者,肾受五脏六腑之精以藏,而五脏六腑之精皆来自脾胃所化之水谷精微,故补肾亦需注意调脾。

     ③CRF时健存肾单位日趋减少数,肾脏清除肌肝、尿素氨等毒性物质的能力大为降低,因此需要通过肾外途径来消除或减少这些物质。胃肠道尤其是肠腔,是肾外清除这些物质的重要途径之一。以尿素为例

正常时肠道中部分尿素随粪便排出体外,其余在结肠中由细菌尿素酶分解成氨和二氧化碳,氨在门脉系统被重吸收,在肝脏中重新被利用合成蛋白质,或重新合成尿素。尿素分泌入肠腔,正常时约占总量的25%,尿毒症时可增至80%。有人利用肠道灌注透析液的方法,每天可从肠道清除6g尿素,最多者达2、5-6、6g/h。当然,对尿毒症毒性物质的理解,尚不能认为尿素是其主要成分,但上述观点揭示肠道具有排泄毒性物质的能力。

      大黄通腑泻浊的作用加强了肠道排泄毒性物质的能力,据研究,大黄的致泻部位在大肠,它能提高远段和中段结肠的张力,使其运动加强,并能抑制钠离子从肠腔转移至细胞内,使水分滞留于肠腔而促进排便。

大黄中呈结合状态的蒽醌衍生物理学是致泻的有效成分,尤其以番泻甙A作用最强,但在加热条件下易水解而丧失泻效,所以中医传统经验大黄用于攻下时要生用,且不宜久煎,宜后下。有人报道,以大黄为主灌肠治疗CRF,粪氨每日排出量增加0、8g,总氮排出量也增加。因此,大黄治疗CRF的机理之一就在于增加粪氮排泄。

大黄及其鞣质还能影响血浆游离氨基酸谱,抑制肝脏和肾脏合成尿素,降低血氨,增强谷氨酰胺合成酶的活性,从而促进机体氮质的再利用过程。降低血中甲基瓜和GSA,改变氨基酸组成比例,纠正低钙高磷血症,从而达到降低BUN(血尿素氨)和缓解尿毒症症状的目的。

      4、影响脂质代谢

     脂质代谢紊乱是CRF的一个常见表现,通常表现为甘油三酯增加,高密度脂蛋白下降,极低密度脂蛋白增加,亚油酸水平下降等。其主要矛盾是肝脏合成脂蛋白增多和循环中富含甘油三脂的极低密度脂蛋白转移障碍。

     近年来的研究证实,脂质代谢紊乱是导致CRF进行性恶化的重要因素之一。大黄口服可以使CRF患者的脂质代谢紊乱得以明显纠正。

     再如:消除蛋白尿,诸贤多责肾封诀失职,精气外泄,从固肾涩精论治,虽有效者,然不效者亦多。因肾病蛋白尿往往伴有许多细胞沉渣(即西医学认为的尿毒症毒性作用的物质),此乃清浊不分,片面强调固涩反使沉瘀胶结,浊气不能外泄,精气反而渗漏。故治蛋白尿,重在气化,气化而愈者,愈出自然。尤其是肺主一身之气而行治节,肺气通调则气化有自,故此时就得用宣肺法治之了。

      概括性的讲:就肾病综合征甚或肾功能衰竭(尿毒症-CRF病)的证治,目前治疗方法与手段都是很不科学的:根据资料现示,截止到1993年底,我国肾移植已累计达到19771例次,一年有功能的存活率才达81.5～86.5%,存活10年以上的受者才超过百例,也就是说,不到百分之一。

   其实人体血液中多样性的化合产物(若是各个脏腑之间的协同作用紊乱甚或损坏及气血津液失衡或被损害导致成新陈代谢率降低或消衰哪些原本维持人体正常生命的化合物就变成了内毒素);这些具有毒性的原本很微小的分子化合物彼此之间会结合,结合形成复合性物(中分子、大分子)或单个自身形成大分子量的多聚体,终久会导致无法被肾小球滤过。而且其实CRF不能将其视为独立性疾病,而是由多种因素导致的一组疾病。综上所述,肾移植术只不过是缘木求鱼不说,也是加剧医疗经济几何式的增长及损害第三方(肾源供献者)身心健康的下下之策!

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